„Žhavá“ zkušenost

Tento článek naleznete také ve vydání specializovaného časopisu ÖKAS analyse:berg #25 – Léto 2023. Staňte se odběratelem analyse:berg. Časopisy tak budete dostávat pohodlně domů hned po vydání, a zároveň podpoříte práci ÖKAS.

Zpráva o lékařské péči poskytované sportovcům a účastníkům mistrovství světa v běhu World Mountain and Trailrunning Championships, které se uskutečnilo v regionu Innsbruck-Stubaital v červnu 2023.

Benedikt Treml
Oddělení všeobecné a chirurgické intenzivní péče Univerzitní klinika pro anesteziologii a intenzivní medicínu v Innsbrucku

Úvod

Horský běh a trailové běžecké závody se těší rostoucí popularitě na celém světě. Mezinárodní asociace trailového běhu (ITRA) definuje trailový běh jako běh v přírodě. To zahrnuje běh v horách jako klasický horský běh, ale i běh v neustále se měnícím terénu v různých prostředích jako jsou lesy, pláně, pouště, kopce, sněhové svahy a další oblasti mimo zpevněné cesty. Ultraběh je definován jako běh na vzdálenost delší než klasická maratonská vzdálenost 42,195 kilometru. Světová atletika (World Athletics) uznala trailový běh jako oficiální disciplínu v roce 2015.

V soutěžích nejsou předem definované vzdálenosti ani převýšení a neexistují žádná topografická omezení. To znemožňuje porovnávání jednotlivých disciplín.

Soutěže jsou založeny na konceptu sebeobsluhy, což znamená, že pokud jde o vybavení, komunikaci, jídlo a pití mezi občerstvovacími stanicemi, musí se sportovci spoléhat sami na sebe.

Mistrovství světa v horském a trailovém běhu (WMTRC) se konalo v regionu Innsbruck-Stubatal od 6. do 10. června 2023. Po mistrovství v roce 2022 v thajském Chiang Mai to byla teprve druhá takováto soutěž a horští a trailoví běžci se tohoto mistrovství světa účastnili společně. WMTRC je mistrovská akce pořádaná ITRA, světovou běžeckou asociací (WMRA) a Mezinárodní asociací ultramaratonců (IAU) a je koordinovaná World Athletics (WA).

Během čtyř dnů se soutěže zúčastnilo celkem 1600 běžců z 68 zemí. Královskou disciplínou a hlavním závodem byl Trail Long – délka 86,9 kilometrů a převýšení 6500 metrů. Start byl v Neustiftu a trase vedla přes masiv Kalkkögel do údolí Stubaital a do Innsbrucku.

Lékařská strategie

Atletická federace World Athletics pověřila naši trojici, Wolfgang Schobersberger – lékařský ředitel, Benedikt Treml – zástupce lékařského ředitele a Beatrix Schobersberger – sportovní lékařka, abychom zajistili lékařskou péči o sportovce během tohoto mistrovství světa. Předem jsme simulovali všechny možné scénáře, které by mohly během takové akce v otevřeném terénu nastat.

Především jsme se připravili na nejhorší možný scénář: pozemní transport v případě nemožné přepravy helikoptérou. Výsledný záchranný tým byl impozantní. Na Trail Long bylo nasazeno:

→ 56 horských záchranářů v terénu
→ 1 vedoucí horského záchranného týmu
→ 5 horských záchranářů v pohotovosti
→ 3 sanitky se záchranáři specializovanými na záchranu v horách
→ 2 sanitky v prostorech u startu a cíle
→ 3 lékaři urgentní medicíny
→ 3 specialisté na sportovní medicínu
→ 9 záchranářů
→ 1 vedoucí týmu Červeného kříže v prostoru cíle

Cílem bylo zajistit nejen neodkladnou lékařskou péči, ale i podporu od specialistů na sportovní medicínu. Abychom byli připraveni na všechny eventuality v cíli, měli jsme připraveny dvě ledové koupele pro okamžité ošetření účastníků trpících úžehem.

Ptali jsme se, zda je ledová koupel skutečně nezbytná pro léčbu potenciálního úžehu v Tyrolsku, nebo zda je to ze strany atletické federace přehnaný požadavek, který je třeba zajistit. Tyto otázky měly své opodstatnění zvláště ve čtvrtek, když jsme v Neustiftu v prudkém dešti čekali v cíli na posledního sportovce Trail Short. Denně jsme probírali předpovědi počasí a zaměřili se na následující otázky:

→ Jaké maximální teploty očekáváme?
→ Jaká je úroveň vlhkosti?
→ Podle jakých kritérií se posuzuje zátěž sportovců?

Stručná poznámka k počasí:

Riziko úžehu se výrazně zvyšuje při teplotách nad 21 stupňů Celsia a relativní vlhkosti 50 procent. Tepelný stres lze odhadnout pomocí poněkud neohrabaného termínu „index tepelného stresu na přímém slunci“ nebo v angličtině „wet-bulb globe temperature (WBGT)“ 1. Tento termín původně vyvinula americká armáda v 50. letech 20. století, protože úmrtí související s teplem byla obzvláště častá ve 40. a 50. letech 20. století.

Při okolních teplotách nad 35 stupňů Celsia se naše tělo ochlazuje především odpařováním. Pokud vlhkost stoupne nad 75 procent, toto odpařování je narušeno, čímž se zvyšuje riziko úžehu. Prahovou teplotu ochlazení nelze vypočítat přesně, ale existují přibližné vzorce (obr. 1).

Na (obr. 2) jsou znázorněny povětrnostní podmínky v Innsbrucku během týdne mistrovství světa. V sobotu, poslední den mistrovství světa, svítilo při závodu Mountain Classic jasné slunce; v cíli bylo naměřeno 27 stupňů Celsia při 40 procentech vlhkosti vzduchu, index WBGT činil 25 stupňů a po poledni stoupl na 26 stupňů Celsia. Jako orientační pomůcku nabízí World Athletics ve své lékařské příručce pro závody tabulku pro odhad rizika úpalu při zátěži podle „mezní teploty ochlazování“ (obr. 3).

Zpráva z Mountain Classic ze čtvrtého soutěžního dne

Program závodu Mountain Classic (Innsbruck) zahrnoval celkem čtyři soutěže:

Kolo 1

→ 7,5 km a 374 m převýšení pro juniory
→ 7,5 km a 374 m převýšení pro juniorky

Kolo 2

→ 15 km a 377 m převýšení pro muže
→ 15 km a 377 m převýšení pro ženy

Za cílovou čárou mělo své stanoviště čtyři až pět lékařů, kteří měli identifikovat sportovce vykazující neobvyklé příznaky. Ale co jsou to neobvyklé příznaky? Dohodli jsme se, že každého sportovce, který po oslovení nebude reagovat déle než třicet sekund, nebo se bude potácet přes cílovou čáru nebo se nedokáže zvednout ze země, doprovodíme do lékařského stanu.

Pak to začalo a první muži v juniorské kategorii překročili cílovou čáru. Za necelých pět minut byl první zoufalý sportovec převezen do našeho zdravotnického stanu. Po krátkém neurologickém vyšetření (Jak se jmenujete? Kde bydlíte? V jakém závodě jste běželi? Ve kterém městě jste?) bylo stanoveno podezření na úžeh.

Na dlouhé diskuse nebyl čas; téměř všech osm lůžek v našem stanu bylo již obsazených. Bylo potřeba získat první dostupnou pomoc – ať už lékaře nebo záchranáře, nastal čas na ledovou koupel. Působivé bylo, že po několika minutách se neurologický stav atleta rychle zlepšil. Juniorský běžec byl vyzdvižen z ledové lázně a odnesen do klidnější části stanu.

Čas ale tlačil, protože startovaly juniorky. Měli jsme jen třicet minut na to, abychom vyklidili obsazená lůžka ve stanu. Rychle jsme podali tekutiny jednomu sportovci, který zkolaboval po dehydrataci, a u dalšího sportovce jsme upravili nízkou hladinu cukru v krvi glukózou.

Konečně došlo k tomu, že jsme deset minut před doběhnutím první juniorky do cíle, mohli propustit posledního pacienta spolu s doprovodem. Rychle jsme dokončili alespoň úvodní dokumentaci, dali si krátkou pauzu a vrátili se zpět do prostoru cíle.

Krátce o úžehu

Úžeh při námaze nebo při tělesné zátěži je druhou nejčastější příčinou úmrtí mladých sportovců. Během intenzivní námahy v horkém prostředí tělo již nedokáže adekvátně regulovat masivní tepelný stres. Následná systémová zánětlivá reakce může způsobit dysfunkce více orgánů a někdy vést ke smrti.

Kromě tělesné teploty nad >40 stupňů Celsia je typický změněný duševní stav. Tato neurologická dysfunkce se může projevovat různými způsoby, včetně zmatenosti, bizarního chování, ospalosti, apatie, nejisté chůze, dezorientace, agrese atd. Postižení jedinci se mohou, ale nemusí, potit. Zarudlý obličej, zrychlený puls a zrychlené dýchání také nejsou spolehlivými ukazateli.

Problém je v tom, že zatímco úmrtnost na úžeh při námaze u mladých sportovců je nižší než <5 procent, každá minuta nad >40 stupňů Celsia může vést k trvalému poškození mozku, selhání ledvin a poškození jater.

Při léčbě je preferovanou metodou agresivní chlazení. Na velkých akcích jsou sportovcům k dispozici ledové koupele a brouzdaliště k ochlazení3 . V alpském terénu lze oběť úžehu ochlazovat studenou vodou z potoka nebo řeky. Pokud je k dispozici dostatek lidí a vhodné vybavení, např. deka, a pacient nemá záchvaty, lze ho také ponořit do studené vody.

Úžeh u našich sportovců

Krátce poté dobíhaly do cíle juniorky a tentokrát vše začalo okamžitě. Se dvěma sportovkyněmi z první desítky jsme museli spěchat na naši provizorní pohotovost. Jedna běžkyně se nebezpečně kymácela. Rychlé neurologické vyšetření neodhalilo nic neobvyklého; spíše jsme měli podezření na dehydrataci než na úžeh.

Mezitím byla do stanu v záchranném prostěradle nesena další sportovkyně. Zmítala sebou a nereagovala: diagnóza úžehu byla jasná. Zůstaly jsme jen dvě, protože náš zdravotnický stan byl už opět plný. Okamžitě jsme zareagovaly a mladé sportovkyni, kterou nesli, změřily rektální teplotu: 41,5 stupňů Celsia. Všechny teorie se rozplynuly, protože každá minuta nad >40 stupňů Celsia zvyšuje riziko úmrtí. Jednaly jsme rychle a okamžitě jsme umístily naši pacientku do ledové lázně. Dokonce i hlavní lékař Světové atletické federace musel podat pomocnou ruku a přinesl 20 kg ledu z mrazáku před stanem. Neuplynula ani minuta v ledové lázni a naše pacientka přestala mávat rukama. Ale teplota zůstala vysoká. Teprve po další mučivě dlouhé minutě začala teplota konečně klesat a po pěti minutách dosáhla 40,5 stupňů Celsia. A hle, mohli jsme se sportovkyní opět normálně hovořit. Zajímavé je, že trvalo dalších deset minut, než jsme dosáhli „bezpečných“ 38,5 stupňů Celsia. Sportovkyně sotva cítila chlad, i když teplota vody byla kolem čtyř stupňů. Krátce nato jsme sportovkyni vytáhli z ledové lázně a přesunuli ji do klidnějšího místa k dalšímu pozorování. Po dalších třiceti minutách byla sportovkyně neurologicky zcela normální, již nebyla podchlazená, a mohli jsme ji s jejím trenérem propustit. Dostala od nás doporučení, aby se alespoň dva týdny zdržela dalších soutěží.

O hodinu později jsme se zeptali ženského týmu, kde se uvedené atletky nachází, jak se jim daří. Mladá žena, kterou jsme nepoznali, se otočila a řekla nám, že je to ona. Neuvěřitelné. Nyní, když se její teplota vrátila do normálu, nebylo po život ohrožující situaci z předchozí hodiny ani stopy.

Stejný vzorec pokračoval, když další elitní běžkyně sprintovaly k cílové čáře. Alespoň jsme teď zažívali méně případů úpalu a viděli jen obvyklé problémy: otevřené rány na patách a puchýře, rány na kolenou a loktech, hypoglykémii, dehydrataci a tak dále. Nakonec se náš stan vyprázdnil a my jsme si zcela vyčerpaní mohli připomenout lékařskou péči poskytnutou na tomto mistrovství světa.

Výzva

Byl to fascinující zážitek, protože jsme nečekali tolik případů úžehu, zvláště při teplotě vzduchu 27 stupňů Celsia.

Proto naše výzva: I v alpských oblastech, jako je Tyrolsko, se může úžeh vyskytnout. A to vše může nastat i pokud hrajete americký fotbal ve městě nebo když chodíte na túry v horách.

Nejdůležitější je si to vždy pamatovat! Pokud se u někoho v horku projeví neurologické příznaky, je třeba provést rychlé ochlazení, i když je na úžeh pouze podezření. Pokud příznaky po ochlazení zmizí, skutečně se jednalo o úžeh.

Děkujeme

… organizátorovi mistrovství světa, Alpine Trailrun Festival GmbH (Mag. Alexander Pittl), za vynikající organizaci.

… našim lékařským partnerům z World Athletics, Dr. Stéphaneovi Bermonovi, Dr. Paolo Emilio Adami a Frederic Garrandes, kteří nás jako „specialisty na alpskou medicínu“ seznámili s fascinujícím tématem úžeh.

… všem horským záchranářům a dalším záchranářům, kteří byli každý den ve službě.

… Alexi Radlherrovi z GeoSphere Austria za vynikající prezentaci naměřených dat!

Literatura

1 Yaglou C, Minard D. 1957. Control of heat casualties at military training centers. Am Med Assoc Arch Ind Health. 16:302–316.

2 Adami P, Bermon S, Garrandes F, Guadagnini G. 2020. Competition Medical Guidelines for World Athletics Series Events. A Practical Guide. Second Edition. World Athletics. Monaco.

3 Racineis S, Hosokawa Y, Akama T et al. 2023. 2023. IOC consensus statement on recommendations and regulations for sport events in the heat. Br J Sports Med 57(1):8–25.